Fiche d'accident

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  Infos parc  

NOM société :			Adhérent SLA :	Oui	Non
Adresse
CP		VILLE
Téléphones		E-mail
Système de sécurité des parcours			aucun Cat. A (connecteurs simples) Cat. B (connecteurs vérouillage auto.) Cat. C (connecteurs interdépendants "simples") Cat. D (connecteurs interdépendants "sécurisés") Cat. E (ligne de vie continue)

  Infos sur la victime de l'accident (1 fiche par victime)  

NOM		Prénom		Age		Homme	Femme
Adresse			CP		VILLE
Téléphones			E-mail
Corpulence Normal Maigre Mince Embonpoint Obèse				Equipements / vêtements portés
		casque gants lunettes		teeshirt short sweatshirt blouson		pantalon chaussures_basses chaussures_montantes

  Circonstances de l'accident  

Date		Heure		Lieu accident
Type accident Mauvaise réception tyro / jeu roulant Etranglement entre longes Chute de ligne de vie verticale Chute de ligne de vie horizontale Chute d'une plate-forme Chute au sol Choc sur un element fixe Choc entre 2 personnes Choc avec un EPI Autre type d accident			Description de l'accident
Blessures graves		Blessures légères		Localisation des blessures
entorse luxation fracture plaie_profonde commotion_cerebrale étranglement autre		coupure brulure contusion eraflure cloque piqure autre		crane visage oeil cou dos torse epaule bras poignet		main doigt jambe genou cheville pied orteil gauche droite
Action de secours
Nom opérateur intervenant le premier				Nombre de personnes présentes :
Intervention des pompiers / SAMU    :				Oui		Non
Transfert hôpital    :		Oui	Non	Si oui, lequel
Cause accident Non respect de la consigne Défaillance de la victime Défaillance de la ligne de vie Défaillance de l'EPI Défaillance de l agrès Autre cause			Détail des causes suspectées de l'accident
Actions correctrices immédiates
Actions d'améliorations prévues
Témoins, NOM et coordonnées

  Signature